Αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος: Συμπτώματα & θεραπεία

Ο Γαστρεντερολόγος στην Αθήνα – Βριλήσσια, Ιωάννης Ραφτόπουλος, εξηγεί όσα πρέπει να γνωρίζετε για τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος

Τα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος είναι χρόνιες παθήσεις που αναπτύσσονται όταν το ανοσοποιητικό σύστημα στρέφεται λανθασμένα εναντίον κυττάρων του ήπατος ή των χοληφόρων. Η ανοσολογική αυτή αντίδραση προκαλεί φλεγμονή και όταν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως, μπορεί να οδηγήσει σταδιακά σε ηπατική ίνωση, κίρρωση και επιπλοκές της χρόνιας ηπατικής νόσου. Τα κυριότερα αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος είναι η αυτοάνοση ηπατίτιδα, η πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα και η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα. Κάθε νόσος προσβάλλει διαφορετικά τμήματα του ήπατος ή των χοληφόρων και παρουσιάζει ξεχωριστά διαγνωστικά και θεραπευτικά χαρακτηριστικά. Σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να συνυπάρχουν ευρήματα δύο διαφορετικών παθήσεων, κατάσταση που περιγράφεται ως σύνδρομο αλληλοεπικάλυψης. Οι παθήσεις αυτές μπορεί να παραμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς εμφανή συμπτώματα και να εντοπιστούν τυχαία σε αιματολογικές εξετάσεις. Για τον λόγο αυτό, η σωστή αξιολόγηση των ηπατικών ενζύμων και η έγκαιρη διερεύνηση των παθολογικών ευρημάτων είναι απαραίτητες.

Αυτοάνοση ηπατίτιδα

Η αυτοάνοση ηπατίτιδα είναι μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος του ήπατος, κατά την οποία το ανοσοποιητικό σύστημα προσβάλλει λανθασμένα τα ηπατοκύτταρα. Μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία και να έχει διαφορετική κλινική εικόνα από ασθενή σε ασθενή. Σε αρκετές περιπτώσεις δεν προκαλεί αρχικά συμπτώματα και εντοπίζεται τυχαία από την αύξηση των τρανσαμινασών στις αιματολογικές εξετάσεις. Σε άλλους ασθενείς μπορεί να εκδηλωθεί ως οξεία ηπατίτιδα με έντονη κόπωση, ναυτία ή ίκτερο και, σπανιότερα, να οδηγήσει σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

H διάγνωση δεν βασίζεται σε μία μόνο εξέταση, αλλά στον συνδυασμό του ιστορικού, των εργαστηριακών ευρημάτων και της βιοψίας ήπατος. Αρχικά, ο γαστρεντερολόγος λαμβάνει αναλυτικό ιστορικό και πραγματοποιεί κλινική εξέταση. Ιδιαίτερη σημασία έχει η καταγραφή όλων των φαρμάκων και συμπληρωμάτων που λαμβάνει ο ασθενής, της κατανάλωσης αλκοόλ και της πιθανής συνύπαρξης άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων. Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει συνήθως:

• Τις τρανσαμινάσες AST και ALT, καθώς και τη χολερυθρίνη, την αλκαλική φωσφατάση και τη γ-GT
• Εξετάσεις για την αξιολόγηση της ηπατικής λειτουργίας, όπως η λευκωματίνη και ο χρόνος προθρομβίνης ή INR
• Τη μέτρηση της ανοσοσφαιρίνης IgG
• Τον έλεγχο αυτοαντισωμάτων, κυρίως των ANA και SMA και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, των anti-LKM1, anti-LC1 ή anti-SLA/LP
• Εξετάσεις για τον αποκλεισμό άλλων αιτιών ηπατίτιδας, όπως οι ιογενείς ηπατίτιδες, η φαρμακευτική ηπατική βλάβη και ορισμένα μεταβολικά νοσήματα

Το υπερηχογράφημα ήπατος και χοληφόρων δεν επιβεβαιώνει από μόνο του την αυτοάνοση ηπατίτιδα. Χρησιμοποιείται κυρίως για την αξιολόγηση της μορφολογίας του ήπατος και τον αποκλεισμό απόφραξης των χοληφόρων ή άλλων δομικών παθήσεων. Η βιοψία ήπατος αποτελεί βασικό μέρος της διαγνωστικής διερεύνησης. Με τη λήψη ενός μικρού δείγματος ηπατικού ιστού μπορεί να επιβεβαιωθεί η συμβατή ιστολογική εικόνα, να εκτιμηθούν η ένταση της φλεγμονής και ο βαθμός της ίνωσης και να αποκλειστούν άλλες πιθανές αιτίες ηπατικής βλάβης. Η τελική διάγνωση προκύπτει από τη συνεκτίμηση όλων των παραπάνω ευρημάτων, καθώς κανένα αυτοαντίσωμα ή εργαστηριακό αποτέλεσμα δεν είναι από μόνο του απολύτως ειδικό για τη νόσο.

Πώς αντιμετωπίζεται;

Η θεραπεία έχει στόχο την καταστολή της φλεγμονής και την επίτευξη πλήρους βιοχημικής ύφεσης. Συνήθως χρησιμοποιούνται κορτικοστεροειδή, όπως η πρεδνιζολόνη, μόνα τους ή σε συνδυασμό με ανοσοκατασταλτικό φάρμακο.Η αζαθειοπρίνη χρησιμοποιείται συχνά για τη διατήρηση της ύφεσης και τη μείωση της μακροχρόνιας έκθεσης στα κορτικοστεροειδή. Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται ή παρουσιάζουν δυσανεξία, μπορούν να εξεταστούν άλλες ανοσοκατασταλτικές επιλογές, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά κάθε περίπτωσης. Η θεραπεία είναι συνήθως μακροχρόνια και απαιτεί τακτική παρακολούθηση. Η διακοπή της εξετάζεται μόνο σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς που έχουν διατηρήσει πλήρη και σταθερή βιοχημική ύφεση για παρατεταμένο χρονικό διάστημα. Ακόμη και τότε χρειάζεται στενός επανέλεγχος, καθώς η υποτροπή μετά τη διακοπή της αγωγής είναι συχνή.

Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα

Η πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα, γνωστή και ως PBC, είναι ένα χρόνιο αυτοάνοσο νόσημα του ήπατος που προσβάλλει κυρίως τα μικρά ενδοηπατικά χοληφόρα. Η σταδιακή φλεγμονή και καταστροφή τους εμποδίζει τη φυσιολογική ροή της χολής, προκαλώντας χολόσταση και, εφόσον η νόσος εξελιχθεί χωρίς έγκαιρη αντιμετώπιση, μπορεί να οδηγήσει σε ηπατική ίνωση και κίρρωση. Η πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες μέσης ηλικίας χωρίς όμως να αποκλείεται η εκδήλωσή της σε άνδρες ή σε άτομα άλλων ηλικιών. Σε αρκετές περιπτώσεις δεν προκαλεί αρχικά συμπτώματα και διαγιγνώσκεται τυχαία. Όταν υπάρχουν συμπτώματα, τα συχνότερα είναι η επίμονη κόπωση και ο κνησμός, ο οποίος μπορεί να προηγείται για μεγάλο χρονικό διάστημα άλλων εκδηλώσεων της νόσου.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση της πρωτοπαθούς χολικής χολαγγειίτιδας βασίζεται στη συνεκτίμηση των αιματολογικών εξετάσεων, του ανοσολογικού ελέγχου και, όπου χρειάζεται, των ιστολογικών ευρημάτων. Συνήθως τίθεται όταν υπάρχει επίμονη αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης, η οποία υποδηλώνει χολόσταση, σε συνδυασμό με την παρουσία αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων (AMA). Η διαγνωστική διερεύνηση περιλαμβάνει συνήθως:

• Μέτρηση της αλκαλικής φωσφατάσης και της γ-GT για την αναγνώριση χολοστατικού προτύπου
• Έλεγχο της χολερυθρίνης και των τρανσαμινασών
• Ανίχνευση αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων, κυρίως AMA-M2
• Έλεγχο ειδικών αντιπυρηνικών αντισωμάτων, όπως anti-gp210 και anti-sp100, όταν τα AMA είναι αρνητικά
• Μέτρηση της ανοσοσφαιρίνης IgM, η αύξηση της οποίας μπορεί να υποστηρίξει τη διάγνωση, χωρίς όμως να είναι από μόνη της διαγνωστική
• Υπερηχογράφημα άνω κοιλίας, κυρίως για τον αποκλεισμό απόφραξης ή άλλης νόσου των χοληφόρων
• Ελαστογραφία ήπατος για την εκτίμηση του βαθμού της ίνωσης και τη σταδιοποίηση της νόσου

Η βιοψία ήπατος δεν είναι απαραίτητη σε όλους τους ασθενείς όταν συνυπάρχουν τυπικές βιοχημικές και ανοσολογικές ενδείξεις. Μπορεί όμως να χρειαστεί όταν η διάγνωση παραμένει ασαφής, τα αντισώματα είναι αρνητικά ή υπάρχει υποψία αλληλοεπικάλυψης με αυτοάνοση ηπατίτιδα.

Πώς αντιμετωπίζεται;

Η θεραπεία πρώτης γραμμής για την πρωτοπαθή χολική χολαγγειίτιδα είναι το ουρσοδεοξυχολικό οξύ (UDCA), το οποίο χορηγείται καθημερινά σε δόση που υπολογίζεται με βάση το σωματικό βάρος. Η αγωγή είναι συνήθως μακροχρόνια και μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου, μειώνοντας τον κίνδυνο ανάπτυξης κίρρωσης και ανάγκης για μεταμόσχευση ήπατος. Η ανταπόκριση στη θεραπεία αξιολογείται συνήθως μετά από περίπου 12 μήνες, με βάση κυρίως τα επίπεδα της αλκαλικής φωσφατάσης και της χολερυθρίνης. Οι εξετάσεις αυτές, σε συνδυασμό με το στάδιο της ηπατικής ίνωσης και άλλα κλινικά δεδομένα, βοηθούν στην εκτίμηση της πρόγνωσης και στον καθορισμό της περαιτέρω αντιμετώπισης.

Όταν η ανταπόκριση στο UDCA δεν είναι επαρκής ή το φάρμακο δεν είναι ανεκτό, μπορεί να εξεταστεί θεραπεία δεύτερης γραμμής ή συνδυαστική αγωγή. Η επιλογή εξατομικεύεται ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου, την παρουσία προχωρημένης ίνωσης ή κίρρωσης, τις πιθανές αντενδείξεις και τις διαθέσιμες εγκεκριμένες θεραπευτικές επιλογές. Παράλληλα, είναι σημαντική η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και των επιπλοκών της νόσου. Ο κνησμός μπορεί να χρειαστεί ειδική φαρμακευτική αγωγή, ενώ συνιστάται τακτικός έλεγχος της οστικής πυκνότητας για την έγκαιρη αναγνώριση οστεοπενίας ή οστεοπόρωσης. Σε ασθενείς με προχωρημένη χολόσταση μπορεί επίσης να απαιτείται έλεγχος για έλλειψη λιποδιαλυτών βιταμινών. Σε τελικό στάδιο ηπατικής νόσου, η μεταμόσχευση ήπατος αποτελεί την οριστική θεραπευτική επιλογή.

Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα

Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, γνωστή και ως PSC, είναι μια χρόνια χολοστατική και ανοσομεσολαβούμενη νόσος που προσβάλλει τα ενδοηπατικά και τα εξωηπατικά χοληφόρα. Η επίμονη φλεγμονή προκαλεί σταδιακά ίνωση και στενώσεις στα τοιχώματά τους, με αποτέλεσμα να παρεμποδίζεται η φυσιολογική ροή της χολής. Με την πάροδο του χρόνου, η νόσος μπορεί να οδηγήσει σε επαναλαμβανόμενα επεισόδια βακτηριακής χολαγγειίτιδας, προοδευτική ηπατική ίνωση και κίρρωση. Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα συνδέεται στενά με τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου. Έως περίπου το 70% των ασθενών με PSC παρουσιάζει παράλληλα κάποια μορφή φλεγμονώδους νόσου του εντέρου, με συχνότερη την ελκώδη κολίτιδα. Οι ασθενείς με PSC παρουσιάζουν επίσης αυξημένο κίνδυνο χολαγγειοκαρκινώματος. Όταν συνυπάρχει φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, αυξάνεται επιπλέον ο κίνδυνος δυσπλασίας και καρκίνου του παχέος εντέρου, γεγονός που καθιστά απαραίτητη τη συστηματική γαστρεντερολογική παρακολούθηση.

Πώς γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας βασίζεται στον συνδυασμό των εργαστηριακών εξετάσεων, της απεικόνισης των χοληφόρων και του αποκλεισμού άλλων αιτιών που μπορεί να προκαλέσουν παρόμοιες αλλοιώσεις. Οι αιματολογικές εξετάσεις δείχνουν συνήθως χολοστατικό πρότυπο, με αύξηση κυρίως της αλκαλικής φωσφατάσης και της γ-GT. Ελέγχονται επίσης η χολερυθρίνη και οι τρανσαμινάσες, ενώ μπορεί να ζητηθεί μέτρηση της IgG4 για τον αποκλεισμό της IgG4-σχετιζόμενης σκληρυντικής χολαγγειίτιδας. Το υπερηχογράφημα ήπατος και χοληφόρων πραγματοποιείται συχνά ως αρχική εξέταση, κυρίως για να αποκλειστούν άλλες αιτίες απόφραξης των χοληφόρων, όπως η χολολιθίαση ή κάποια μάζα. Ωστόσο, δεν αρκεί από μόνο του για να επιβεβαιώσει τη διάγνωση.

Η βασική απεικονιστική εξέταση είναι η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP). Πρόκειται για μη επεμβατική μέθοδο που επιτρέπει τη λεπτομερή απεικόνιση των ενδοηπατικών και εξωηπατικών χοληφόρων και μπορεί να αναδείξει τις χαρακτηριστικές εναλλασσόμενες στενώσεις και διατάσεις τους. Η ελαστογραφία ήπατος χρησιμοποιείται συμπληρωματικά για την εκτίμηση της ίνωσης και τη σταδιοποίηση της νόσου, αλλά δεν θέτει από μόνη της τη διάγνωση. Η βιοψία ήπατος δεν απαιτείται συνήθως όταν η MRCP εμφανίζει τις τυπικές αλλοιώσεις της νόσου. Μπορεί όμως να χρειαστεί όταν η απεικόνιση των χοληφόρων είναι φυσιολογική αλλά υπάρχει υποψία πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας των μικρών χοληφόρων ή όταν εξετάζεται πιθανή αλληλοεπικάλυψη με αυτοάνοση ηπατίτιδα. Επειδή η νόσος συνδέεται στενά με τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, κατά τη διάγνωση συνιστάται κολονοσκόπηση με λήψη βιοψιών, ακόμη και όταν δεν υπάρχουν εμφανή εντερικά συμπτώματα.

Πώς αντιμετωπίζεται;

Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει φαρμακευτική αγωγή που να έχει αποδειχθεί ότι αναστέλλει ή αναστρέφει με βεβαιότητα την εξέλιξη της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας. Η αντιμετώπιση βασίζεται στην τακτική παρακολούθηση, στην ανακούφιση των συμπτωμάτων και στην έγκαιρη θεραπεία των επιπλοκών. Όταν εμφανίζονται κλινικά σημαντικές στενώσεις των χοληφόρων, μπορεί να απαιτηθεί ενδοσκοπική παρέμβαση. Σε περιπτώσεις βακτηριακής χολαγγειίτιδας χορηγούνται αντιβιοτικά, ενώ σε προχωρημένη ηπατική νόσο μπορεί να απαιτηθεί μεταμόσχευση ήπατος.

Αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος |Επικοινωνήστε με το ιατρείο μας στην Αθήνα

Ο Γαστρεντερολόγος – Ειδικός Παθολόγος στην Αθήνα και τα Βριλήσσια, Δρ. Ιωάννης Ραφτόπουλος, πραγματοποιεί ολοκληρωμένη και εξατομικευμένη διερεύνηση των παθήσεων του ήπατος, συνδυάζοντας το αναλυτικό ιστορικό με τις απαραίτητες εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις. Επικοινωνήστε με το ιατρείο για να προγραμματίσετε το ραντεβού σας και να λάβετε υπεύθυνη ενημέρωση και κατάλληλη καθοδήγηση. Η έγκαιρη διάγνωση και η συστηματική παρακολούθηση μπορούν να συμβάλουν ουσιαστικά στον έλεγχο της νόσου, στον περιορισμό της ηπατικής βλάβης και στη διατήρηση της λειτουργίας του ήπατος.